【 1 】傷病手当金

1．傷病手当金の概要

　傷病手当金は、
被保険者が業務によらない病気やけがのために働けず、
連続して4日以上十分なお給料を受けられない休業期間中に受け取ることができる、
公的医療保険制度における当面の所得補償の仕組みです。

民間の所得補償保険では
入院していることを補償の要件とするものが一般的ですが、
傷病手当金制度においては入院しているかしていないかに関わらず、
要件を満たしていれば支給されます。
要件を満たし、期間中病気やけがにより休業中であると
証明できた場合には、
連続した3日間の待期期間を経たのち
4日目から支給を受けることができるようになっています。

支給額は原則標準報酬日額の2/3相当で、
支給期間は支給開始日を起点としてカウントし、
最大1年6か月です。

実際の支給額は、
一般的な会社員の方であれば１日につき、
直近12か月の標準報酬月額を平均した額の30分の１に相当する額の３分の２に相当する金額に
休業した日数を掛けて算出されます。

※国家公務員共済・地方職員共済、私学共済の被保険者である場合は、
民間の会社員の方が加入する健康保険の被保険者である場合よりも
支給額が多くなります。
例えば前者であれば標準報酬の月額の平均額の22分の１に相当する額の
３分の２に相当する額が、後者の場合であれば標準報酬月額の
平均額の22分の１に相当する額の100分の80に相当する額が
算出の基礎となり、支給額が決定されます。

支給を受けるにあたり、
被保険者期間に関する要件はありませんが、
被保険者期間が12か月に満たない場合は、
支給額の計算の基礎は少し変化します。

具体的に申し上げると、
①当該被保険者の被保険者期間における標準報酬月額の平均額
②当該被保険者の属する保険者の全被保険者の標準報酬月額の平均額

のいずれかのうち、
低い額を算定の基礎とするようになりますので、
該当の方は、
まずは人事・総務の担当者などに相談されてみるとよいでしょう。

一方、国保では任意給付であり、
市町村国保では実施している市町村はないことから、
健康保険に加入されている方しか利用することができない制度だと
思われている方も少なからずいらっしゃるのではないでしょうか。

しかし、国保においても国民健康保険組合では約7割が実施しています。
組合国保に加入されている方で、
ご自身の場合ではどうなのかなと不安を感じられている方がいらっしゃれば、
まずは加入されている保険者へ問い合わせされてみてくださいね。

2.傷病手当金の注意点

①基本的に事後申請であり、申請には期限がある。

②支給されない期間もあり、支給にあたっては継続した3日間の待期期間の完成が必要。

③長期にわたり休業を繰り返した場合、一部支給が受けられない可能性がある。

④任意継続被保険者の場合は、継続給付のみ。

⑤業務に起因した就業不能の場合などは支給の対象外。

それぞれ詳しく解説していきます。

①基本的に事後申請であり、申請には期限がある。

傷病手当金を申請するにあたっては、
基本的に病気やけがにより休業していることの証明を
勤務先と療養を受けている医療機関双方に依頼し、
ご自身で申請する必要があります。

※申請の代行を社労士に依頼することも可能ですが、
その場合は社労士への報酬の支払いが必要となります。
しかし、医療機関、勤務先双方の証明を
スムーズにうけることができるのであれば、
ご自身ではそれほど複雑な内容を記入する必要もないでしょうから、
貴重な補償をご自身とご家族のために
最大限に活用できるよう、
まずはご自身による申請を検討してみるとよいでしょう。

わからないところがある場合は、
勤務先の人事・総務担当者に相談したり、
お住まいの地域にある社労士会が実施している無料相談会で
相談されるなどの選択肢もあるでしょう。

証明にあたっては
未来のことがらを証明することはできませんから、
基本的に事後申請となります。

傷病手当金をいつ申請するか？
という申請時期に関してはご自身で決めることができますが、
申請を先延ばしするということは、
多くの方の場合その間の所得は大きく減り、
貯蓄を取り崩すようになりますので、
家計の状況に応じた申請を検討する必要があります。

②支給されない期間もあり、
支給にあたっては連続した3日間の待期期間の完成が必要。

傷病手当金の支給にあたっては、
連続した3日間の待期期間が設けられています。

待期期間のカウント方法については、
有給休暇を取得した日も待機日数に数えられますが、
3日の待期期間が完成する前に連続した休暇が止まってしまった場合は、
待期期間は完成せず、
傷病手当金の支給を受けることはできなくなりますので注意しましょう。

（※職場に気を遣って、休業中に数時間でも出勤してしまうと
休業の証明ができない可能性があります。）

③長期にわたり就業不能を繰り返した場合、
一部支給が受けられない可能性がある。

例えばがんの療養のため半年間休業していたAさんが、
体調が回復し職場復帰したものの、
その半年後に症状が悪化して再び休業した場合、
2回目の傷病手当金の支給を受けられる期間は
残り半年だけとなります。
現在の制度では、
当初の支給開始日を起点として1年6カ月までという
支給期間が定められているためです。

2回目の休業が半年を超えた場合や、
短い休業だったものの3回目の休業をする場合には
一部支給を受けられない期間が生じる可能性があります。

※療養が長期にわたる場合には障害年金の受給の検討も大切です。

④任意継続被保険者の場合は、継続給付のみ。

退職し、任意継続被保険者となった場合、
退職時点において1年以上被保険者期間があることなどの
要件をみたせば、
継続して傷病手当金の支給を受けることが可能です。

ただし、退職して任意継続被保険者となってから、
疾病などにより働けない状態に陥った場合には
傷病手当金の支給は受けられません。

⑤業務に起因した就業不能の場合などは支給の対象外。

傷病手当金はうつなどの心の病による休業の場合にも
支給されますが、
その発症が過重労働など業務によるものと証明される場合は、
労災の対象となるようです。

この場合、傷病手当金は支給されず、
労災による補償を受けることとなります。

【 2 】2022年1月からの変更点

　　健康保険制度の改正を受け、2022年1月1日（予定）より
傷病手当金の支給期間が
通算して1年6ヶ月となることが見込まれています。

これは、現状では支給開始から暦で数えて
1年6ヶ月が期限となっていますが、
改正後は傷病手当金の実際の支給日数を合わせてカウントし、
その日数合計が1年6ヶ月に達した時点を期限とする、
ということを意味しています。

この変更により、2.傷病手当金の注意点③で
登場したAさんの場合であれば、
2回目の休業期間においても、
なお1年間の傷病手当金の支給期間が残ることとなり、
より安心して療養に臨めることが期待されます。

【 3 】まとめ

傷病手当金の申請においては、
例えば主治医からの証明をもらうために、
どのような業務を日頃しており、業務遂行にあたり
どれくらいの支障がでて仕事をすることができないのか、
主治医に正しく説明することが必要になったりするなど、

場合によっては大変な作業が
いくつも発生することが想定されます。

だからこそ、万が一のあなたのご負担を減らし、
健やかな毎日を1日も多く取り戻すためには
おひとりでは抱え込まず、周囲に相談することも大切でしょう。

疾病や医療機関によっては相談窓口を設置しているところもあります。

万が一の時には、一人で抱え込む必要はないのだということを
ぜひ思い出していただきたいと思います。

入院の短期化は広く知られるところとなりましたが
がんや心の病など、
長期にわたる療養が必要となる疾病は現在も存在します。

当オフィスのコンサルティングでは、
療養が必要になった時には
家計の資産や社会保障制度をなにに、どのように活用できて、
どのような家計の維持の仕方かあるのか、
また受け取れる給付金などの保障を無駄にしないためには、
どのような使い方がよさそうなのか、
今からできることはどのようなことがあるのか、

といった万が一を想定した、
家計の診断にもとづく総合的アドバイスも可能です。

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